Esta greve dos enfermeiros e o quadro do SNS

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Abílio Louro de Carvalho - Colaborador Dão e Demo.

Por: Abílio Louro de Carvalho

Questionado pela Lusa sobre a entrevista da Ministra da Saúde à RTP no passado dia 30 de janeiro, na qual a governante admitiu equacionar meios jurídicos para combater a nova greve dos enfermeiros nos blocos operatórios, o Ministério da Saúde (MS) adiantou que os referidos meios jurídicos podem passar pela requisição civil, que vinha sendo afastada pela Ministra por a considerar “opção extrema”, só utilizável quando não há cumprimento de serviços mínimos.

Contudo, na entrevista à RTP, Marta Temido foi confrontada com a greve dos enfermeiros nos blocos cirúrgicos de sete centros hospitalares, que se prolonga até 28 de fevereiro, após as negociações com os sindicatos terem terminado na de forma inconclusiva.

Apesar de, à face da lei da greve, essa solução não ser possível se estiverem a ser cumpridos os serviços mínimos, alertou para o “aspeto absolutamente incomum” da duração da greve e dos serviços em causa, que merecem “serviços máximos”. Admitiu, sem especificar pormenores, “equacionar outras alternativas de resposta e, eventualmente, meios de reação jurídicos” em relação a esta greve, que replica o modelo duma paralisação de enfermeiros que decorreu no final de 2018. E observou, ressalvando que não está em causa a legitimidade das reivindicações:

Em última instância, esta greve, que já enfrentámos antes e que nos preparamos para enfrentar outra vez, convoca para uma reflexão sobre questões éticas, deontológicas e sobre o exercício do direito à greve”.

Outra possibilidade de recurso a meios jurídicos, apontada pela tutela, na resposta enviada à Lusa, é a análise pelo Conselho Consultivo da Procuradoria-Geral da República “do exercício do direito à greve e licitude do financiamento colaborativo, entre outras questões relacionadas com a greve em causa”. Deixa aqui transparecer a existência de dúvidas sobre a legitimidade da origem dos donativos que formam o fundo de greve. Terá este tido origem em contribuições de entidades privadas seguras da ausência de greve nos seus serviços e presente explícita e exclusivamente no SNS?

No atinente à diferença nos números relativa ao impacto da subida salarial no escalão base da carreira dos enfermeiros de 1.200 euros brutos para os 1.600 reivindicados pelos sindicatos, o MS reiterou as suas contas, afirmando que o custo é de 216 milhões de euros, e não os 120 milhões apontados pela bastonária da Ordem dos Enfermeiros. E esclarece a tutela:

Este cálculo teve em conta o número de enfermeiros que à data da análise (janeiro de 2019) auferiam remuneração compreendida entre 1201,48 euros e 1613,42 euros. Neste sentido, atendendo ao diferencial encontrado, multiplicado por 14 meses e com encargos sociais incluídos, a estimativa corresponde efetivamente a 216 milhões.”.

Porém, segundo a Ordem, tal valor diz respeito a aumentos de salários nas várias categorias, significando o aumento do salário-base no início de carreira um impacto de 120 milhões.

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Na opinião de Vital Moreira expressa no blogue “Causa Nossa, o recurso à  requisição civil só peca por tardio, dado o tipo de greve em causa e “os efeitos devastadores sobre o SNS e sobre quem precisa de cirurgias”, sendo que uma greve reincidente desta natureza dificilmente seria tolerada “em muitos outros países”. Na verdade, “a greve, sobretudo em serviços de saúde, não pode ser um direito absoluto”. E, afirmando o SNS como “vítima especial do abuso das greves no setor público”, pois o setor privado é “muito menos afetado, apesar das vantagens da função pública” (vg: menor tempo semanal de trabalho, segurança no emprego, ADSE, etc.), o constitucionalista avança com duas justificações: o facto de o Estado não ir “à falência em caso de prejuízos” nem poder “encerrar os serviços públicos e despedir o pessoal”, pelo que “os sindicatos não temem o risco de as suas greves porem em causa a existência da empresa e os seus próprios postos de trabalho, como sucede no setor privado”; e o facto de os Governos se verem muitas vezes forçados a ceder, apesar de as reivindicações serem “despropositadas e orçamentalmente ruinosas”, já que “as greves nos serviços públicos (como transportes, educação e saúde) afetam maciçamente os respetivos utentes, em especial os de menores rendimentos”. Ora, claramente a greve no SNS constitui “uma ajuda ao setor privado”, onde praticamente não há greves de médicos ou de enfermeiros. Daí, digo eu, poderá haver consequências impensáveis em situações normais quando o Parlamento tem em mãos a discussão de nova LBS (Lei de Bases da Saúde) em rutura com a vigente, aprovada em 1990 pela maioria PSD e que, por diplomas complementares, permitiu que se chegasse à situação presente com os partidos da direita a fustigar a esquerda e o Presidente a elogiar a proposta de Maria de Belém, uma alteração de cosmética, e a pré-anunciar um veto político se a lei que chegar a Belém não levar o aval do PSD (o trunfo do veto).

Diz Moreira que, além das greves, o SNS “é vítima de uma taxa de absentismo laboral muito superior ao setor privado”, escorado nos números conhecidos de “baixas por doença” e faltas injustificadas. Confesso que não sei onde topou tais números indesmentíveis, que os media empolaram. Depois, acusa “a irresponsabilidade profissional, o laxismo médico na baixa por doença fictícia e na falta de controlo e de sanção disciplinar do absentismo injustificado.

Nestes termos, assegura que as vítimas são os utentes, “que sofrem a paragem dos serviços, e os contribuintes, que têm de suportar o sobrecusto do SNS” – o que reforça “os argumentos em defesa dum sistema alternativo ao SNS, tendencialmente num sistema de prestação privada de cuidados de saúde financiado pelo Estado”.

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Quatro décadas após a institucionalização do SNS pela Lei n.º 56/79, de 15 de setembro, no seguimento da Constituição de 1976, estando em debate parlamentar uma nova LBS e apesar da abertura que lhe conferiu a LBS aprovada pela Lei n.º 48/90, de 24 de agosto, mantém-se largo consenso social e político sobre a importância do SNS para garantir o direito de todos aos cuidados de saúde, mas são diferentes as perspetivas políticas sobre a sua configuração em concreto, nomeadamente quanto ao papel do setor privado e do social. Tais divergências, porém, são concomitantes a todo o processo. Com efeito, o PSD votou contra a criação do SNS em 1979 e, em 1993, no seguimento da LBS que fizera aprovar em 1990, introduziu-lhe profundas alterações através do Decreto-Lei n.º 11/93, de 15 de janeiro. E, após alguns anos de publicação de legislação complementar entre a reafirmação do SNS e o relevo dado aos setores não estatais, o confronto volta a aflorar à medida que o SNS perde capacidade de resposta e o setor privado aumenta visivelmente a oferta e recursos inoculando sub-repticiamente (e vivendo muito à custa do Estado) o descrédito sobre o SNS.

No quadro constitucional, sem prejuízo da liberdade das pessoas de recorrerem ao setor privado (por financiamento próprio ou de seguros de saúde e similares), o SNS tem de ser um serviço universal de de cuidados de saúde, devendo o Estado financiar a prestação privada a título subsidiário, isto é, na incapacidade pontual do SNS ou para lograr soluções financeira ou tecnicamente mais propícias. Nestes termos, não se justifica, em termos constitucionais, o modelo, defendido pelo PSD e pelo CDS, de tornar o Estado o financiador de cuidados de saúde, deixando a cada utente a opção pelos prestadores, públicos ou privados, em total concorrência.

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Porém, nestes 40 anos do sistema público abundaram as medidas legislativas e governativas indutoras da acumulação de dificuldades no SNS e do crescimento do setor privado na saúde. E, apesar dos ganhos de saúde no país, o SNS está em crescentes dificuldades para concretizar os objetivos que pautaram sua criação.

Entre essas medidas, Manuel Alegre destaca a implementação das taxas moderadoras, que pesam na carteira do cidadão de médios recursos e já está onerado em impostos (apesar de metade dos utentes estarem isentos) e a gestão empresarial dos hospitais públicos (para aumentar a autonomia, a eficiência e a responsabilidade da gestão hospitalar, embora sem o conseguir em grande medida).

E Moreira elenca muito mais medidas: autorização ilimitada da acumulação de funções no SNS e no setor privado; recrutamento político de gestores hospitalares do SNS, em prejuízo do critério de mérito e a falta de responsabilização dos gestores pelos resultados da gestão e pelos insuficientes ganhos de eficiência; cedência aos interesses da indústria do medicamento e falta de protocolos relativos à utilização de medicamentos inovadores, de preços exorbitantes; elevado nível de absentismo, frequência de greves no SNS e atitude corporativista de quase todas as ordens profissionais da saúde; falta de avaliação de desempenho dos profissionais e dos serviços, para efeitos de remuneração e de financiamento de uns e outros, respetivamente; sobrecarga do SNS com pacientes hospitalizados sem alta por falta de cobertura da rede de cuidados continuados ou por falta de apoio familiar domiciliário; e subfinanciamento crónico, a causar a degradação dos serviços, a fomentar a contratualização externa e a aumentar os atrasos nos pagamentos, agravando os preços cobrados.

São de registar ainda as PPP hospitalares, pelo menos, nos termos em que foram estabelecidas.

Sobre estas, Moreira diz não haver objeção de fundo (a Constituição não o impede) ao recurso às PPP hospitalares para investir em novos hospitais do SNS e produzir um comparador de gestão hospitalar com vista à redução do défice de eficiência da gestão pública. Mas o Estado tem de acautelar uma interação vantajosa para si em termos financeiros e de eficácia técnica e humana. A pari, os hospitais PPP devem ficar sujeitos às s obrigações que os hospitais de gestão pública, sob escrutínio das entidades reguladoras e supervisoras. Porém, como refere Moreira, excluir as PPP só por razões doutrinárias é dogmatismo político que redunda em prejuízo do SNS e dos contribuintes.

Em síntese, embora a génese e configuração constitucional do SNS faça dele um serviço universal e geral, na lógica do Estado financiador e prestador, ao longo dos anos foi minguando crescentemente a sua quota no mercado de saúde em contraponto à expansão do setor privado e social. E foram dois os processos de crescimento do setor privado: o aparecimento crescente e autónomo do mercado privado de saúde à margem do SNS, financiado pelos utentes ou por esquemas de seguros de saúde (incluindo a ADSE e congéneres); e a contratação externa de cuidados de saúde pelo SNS, por incapacidade de resposta do serviço público.

No âmbito da incapacidade de resposta do SNS, insere-se o seu défice de oferta em algumas áreas, como a medicina dentária, a oftalmologia e a psiquiatria, deixando a porta aberta aos privados. Acrescem, por outro lado: a complacência pública com a prática sistemática da contratação externa de exames e meios de diagnóstico, com abandono ou subutilização dos recursos e serviços do SNS; o exclusivo público de formação de médicos e especialistas, com os enormes custos, mas sem dedicação exclusiva dos estagiários e sem exigência dum período de serviço posterior no SNS, constituindo-se assim um investimento público na medicina privada; e a atribuição de seguros de saúde por entidades administrativas e empresariais públicas. Torna-se claro que o setor é estimulado deliberadamente pelos agentes do Estado como meio de reduzir a procura e os encargos do SNS. Por isso, não obstante a cobertura tendencialmente universal (um grande eufemismo) do SNS como serviço de provisão pública, a despesa pública em saúde em Portugal está abaixo da média da OCDE, ao passo que a privada está acima, mas respaldada grandemente em receitas públicas. E SNS corre o risco de se tornar num subsistema subsidiário, devotado aos cuidados mais onerosos que o setor privado não cobre (oncologia, doenças vasculares, etc.) e às camadas populacionais sem meios para aceder ao setor privado. 

No nosso modelo de SNS, de tipo britânico, o financiamento público é assegurado pelo orçamento, isto é com base nos impostos, diferentemente do que sucede, por via de regra, nos sistemas de saúde bismarckianos, financiados por contribuições específicas dos beneficiários, dispondo de orçamento e gestão próprios – uma espécie de seguro coletivo obrigatório por lei. É o que se passa com a ADSE, o subsistema de saúde dos funcionários públicos (já não obrigatório), embora haja um copagamento maior ou menor dos cuidados recebidos pelos beneficiários.

Nada obsta à adoção desse tipo de financiamento em relação ao SNS, pois a Constituição não determina o seu tipo de financiamento público. Porém, seria importante que essa contribuição para o SNS fosse fixada em função dos rendimentos reais de cada um (e não exclusivamente dos declarados!) e que a sua introdução fosse acompanhada da correspondente redução da carga fiscal.

Essa fórmula alternativa de financiamento, que nunca entrou na agenda de reforma do SNS, permitiria autonomizar o sistema público de saúde da política fiscal e orçamental do Governo e tornaria mais visível para os cidadãos a sua responsabilidade individual e coletiva no adequado financiamento das despesas de saúde.

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Leal da Costa propõe a universalização dum sistema como a ADSE com financiamento através de contribuição de saúde dedicada universal, de montante variável, segundo os rendimentos de cada um; provisão de cuidados de saúde a cargo duma pluralidade de prestadores privados convencionados, à escolha dos beneficiários; e remuneração dos cuidados de saúde consoante normas estabelecidas ou acordadas com o financiador – mas com a manutenção do atual SNS como subsistema autónomo residual, financiado pelo orçamento, à margem do novo sistema.

Vital Moreira diz tratar-se de substituir o modelo “beveridgiano” por uma variante do sistema “bismarckiano” a conjugar “o financiamento público, por via da contribuição dos beneficiários, com a provisão de cuidados de saúde através de entidades, públicas ou privadas, aderentes ao sistema”. E à asserção do articulista de que o modelo “não careceria de revisão constitucional, pois respeitaria os requisitos constitucionais da universalidade, generalidade e tendencial gratuitidade”, o constitucionalista contrapõe:

Este modelo alternativo [afasta-se] substantivamente da solução constitucional, que prevê, claramente não somente o financiamento público, mas também, por princípio, a provisão pública de cuidados de saúde no âmbito do SNS”.

E Moreira questiona-se se os partidos à direita adotarão tal alternativa ao SNS ou se continuarão a apostar na manutenção do regime consagrado na atual LBS rumo à sua “asfixia e implosão” pela “crescente privatização, por via de ‘subcontratação’, da função de prestação do sistema público de saúde” ou pelo “desenvolvimento de um sistema privado de saúde alternativo (seguros de saúde), explorando as crescentes insuficiências e deficiências do SNS”.

O quadro atual do desenvolvimento da greve dos enfermeiros parece apontar para essa linha. Com efeito, parece mostrar que o SNS continua, ante a incapacidade negocial do Governo e a sua complacência com a situação, refém de chantagem – não tanto sindical como porventura empresarial – como nenhum outro serviço público, tanto mais que o setor privado da saúde se vê poupado a semelhantes formas de paralisação, o que ajuda à sua procura. 

Neste contexto, torna-se significativo o CDS criticar o Governo por estar a destruir o SNS e o Bloco de Esquerda a denunciar que, à medida que as negociações avançam, cresce o caderno reivindicativo dos enfermeiros. E não é de esquecer o propósito explícito “Vamos paralisar o SNS!” e o pré-anúncio de veto presidencial.    

(cf JN, 31 de janeiro; Observador, 21 e 22 de janeiro; blogue Causa Nossa, 20, 21,23, 24 e 25 de janeiro e 1 e 5 de fevereiro)

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